2° Seminario "Coscienza, medicina e alternative al sangue -

Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

PRESIDIO ZONA VALDARNO - Sabato 19  febbraio 2000  ore 8:30

'Sala Marilyn' - Via Montegrappa, 4  - San Giovanni V.no (Ar)

Dott. Raimondo Alioto 
U.O. Anestesia e Rianimazione Zona Valdarno

"ESPERIENZE NELLE U.O. DEL VALDARNO DI METODICHE MEDICHE E TECNICHE ANESTESIOLOGICHE ALTERNATIVE AL SANGUE UTILIZZATE IN ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA E CHIRURGIA D'URGENZA SU PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA RISPETTATI NEL LORO RIFIUTO EMOTRASFUSIONALE IN SITUAZIONI RITENUTE SALVAVITA. LE ALTERNATIVE EMERGENTI NELLA CASISTICA INTERNAZIONALE. PROPOSTE DI REALISTICHE APPLICAZIONI PRATICHE IN ASL8".


Dalla trasfusione "facile" eterologa, alla trasfusione autologa. Obiettivo: il corretto uso del sangue e la "bloodless surgery". Semplice cambio di rotta? 
No di certo. L'indirizzo è scientifico, clinico, deontologico. Il cammino ancora e in essere, ma solo per i casi complicati ed estremi. Il tributo dei Testimoni di Geova, nel loro categorico rifiuto su base religiosa alla emotrasfusione, ha contribuito in maniera importante ad intraprendere questo iter dal punto di vista e culturale e tecnico. 
Dai primi protocolli dell'auto-emo-trasfusione degli anni '80 alla cultura della valutazione clinica della tollerabilità soggettiva alla anemizzazione spinta ed alla importanza della terapia pre-operatoria e post-operatoria con le varie strategie messe in campo, l'impegno non è stato banale. L'Azienda ASL 8 per tale problema ha sostenuto il processo di evoluzione ed istituito un apposito comitato ed autorizzato il sostegno tecnologico delle risorse messe in campo. L'aspetto legale, per certe situazioni, non ha ancora avuto risposte univoche ed assicurazioni certe per alcune responsabilità che si possono porre in essere. Forse, alla fine di questo convegno, potrebbero emergere risposte che, se non poste in maniera semplicistica e di generale laconico consenso, avranno la possibilità di essere incluse in protocolli validati. Noi pensiamo che l'Azienda, se si pone su di un piano univoco, dovrà codificare tali responsabilità e farsi carico della relativa validazione. Ciò per chi si trova "in trincea" è di grande importanza. 
La successione degli slides evidenzia e riassume le tecniche ed i protocolli in essere. Le strategie oggi in campo, sono tutte attuate e possibili nella nostra realtà? Sono tutte culturalmente a noi note, e per lo più attuate. 
Sono globalmente sufficienti e risolutive per la "BLOODLESS SURGERY" ? La nostra intenzione è di fare il punto della situazione in generale e nella nostra realtà. Disponiamo di un reparto intensivologico e della possibilità di utilizzare la macchina del recupero sangue intra-operatorio del San Donato; l'abbiamo utilizzata, ed abbiamo utilizzato i set disposable del recupero, con discreto successo. Attuiamo le strategie che rileviamo sugli slides, utilizziamo la terapia pre e post-operatoria che deve essere "taylor-made"; il protocollo è lo standard da adeguare. 
La terapia eritropoietinica non può essere generalizzata, ha anch'essa come tutte le terapie necessità di essere somministrata con attenzione clinica per le controindicazioni assolute o relative. I rischi connessi alle strategie possono essere modulati in rapporto all'esperienza clinica, ma rappresentano comunque fattori di aumento del rischio generale in assoluto. Non abbiamo detto molto, poiché c'e molto altro da dire specialmente per i cosiddetti casi estremi. 

L'U.O. di Anestesia e Rianimazione del Valdarno si è trovata coinvolta dal "problema sangue" a cominciare dagli anni '80 per tre ordini di fattori 

- Il buon uso del sangue
- Il consenso informato all'emotrasfusione 
- Il categorico rifiuto emotrasfusionale su base religiosa 

GOAL BLOOD MANAGEMENT[PA1] 
- CLINICA
- EMORECUPERO
- ANESTESIA IPOT.
- EMODILUZIONE 
- O2-TERAPIA IPER.
- IPOTERMIA
- TRASF. AUTOLOGA 
- TECNICHE CHIRURGICHE
- SOSTITUTI DEL SANGUE
- COAGULANTI 
- FATTORI DI CRESCITA EMOPOIETICI

1 CLINICA: VALUTAZIONI E PROGRAMMAZIONI 
FASE PRE-OPERATORIA
Valutazione clinica 
Condizioni generali - anamnesi - esami ematoch.
Studio dei rischi del paziente caso per caso 
Strategie chirurgiche programmate anzitempo con il chirurgo 
Preparazione all'intervento con applicazione de protocolli validati 
Consenso informato

2 CLINICA: VALUTAZIONI E PROGRAMMAZIONI 
FASE PER[PA2]-OPERATORIA 
L'operatore deve farsi carico di:
- adeguato programma chirurgico 
- attuazione di eventuali tecniche di "ripiego" 
- concordare tempi di allungamento dell'intervento ai fini di una maggiore emostasi 

Preparazione all'intervento 
Terapia Medica di preparazione
in rapporto a:
- valutazione clinica (tipo intervento età, situazione CC e P, patologie varie, NYHA, perdite ematiche presumibili) 
- eventuali consulenze specialistiche 
- verifica subito prima dell'intervento di emocromo e assetto coagulativo 

Protocolli: in ragione della previsione ponderata delle perdite di sangue 
Viste le controindicazioni all'uso della terapia antianemica pre-operatoria questa si lega alla valutazione clinica del caso in base alle: 
Presumibili perdite di sangue
- Lievi
- Moderate
- Gravi 
- Gravissime

Terapia Medica di preparazione s.[PA3]
- Epoetina alfa 150 UI/Kg. 
2/4 volte la settimana per tre settimane prima dell'intervento s.c. in aree distanziate dalle precedenti inoculazioni (la prima inoculazione 15 UI/Kg.) 
- Ferro 100/3000 mg. pro die per os [PA4](se possibile anche prima delle tre settimane) 
- Poli-Vitaminici: E Ca-Gluc.

Rischi controindicazioni precauzioni alla terapia con ERITROPOIETINA 
- Ipersensibilità al farmaco 
- Ipertensione non control.
- Trombocitosi 
- Epilessia
- Tumori specie mieloidi
- Gravidanza e puerperio 
- Insuff. epatica grave cronica
- Controllare P.A. K. 
- Monitorizzare HC fe plt crasi
- può indurre: cefalea emicranie pulsanti artralgie astenia vertigine encefalopatia ipertensiva 

Efficacia della terapia medica
La terapia medica induce in tre settimane una risposta emopoietica importante variabile in rapporto a svariati fattori. 
Prelievi (minimi) subito prima dell'intervento quindi a gg. alterni. Verificare il caratteristico trend dei valori di Hb Hct Reticolociti. 

Emodiluzione Ipervolemica
Inizia 1 h. circa prima dell'intervento con l'infusione di colloidi e cristalloidi monitorizzando i parametri CC e R. La quantità di liquidi va clinicamente valutata di volta in volta. Va dal 40% al 50% della massa ematica calcolata oltre al rimpiazzo della massa persa. L'anestesia periferica favorisce la tecnica. 

Emodiluzione Normovolemica 1 
Previa monitorizzazione dei valori
- emocardiocircolatori 
- respiratori
- di perfusione ed ossigenazione 
si procede a prelevare da 1 a 4 unità di sangue omologo rimpiazzando una pari qtà di expanders maggiorata del 15/20%. (ordine di reinfusione 4 > 1) 

Emodiluzione Normovolemica 2 
- L'emodiluzione con Ht dal 30 al 18% può essere gestita con anestesia clinica. 
- Valori dell'Ht più bassi del 15% (emodiluzione estrema fino al 12/10% possono non essere ben sopportati) 
- Vi sono varie controindicazioni

Controindicazioni Generali all'Emodiluzione 
- Coronaropatie
- Affezioni renali
- Grave insufficienza epatica 
- Coagulopatie
- BCO ed enfisema
- Grave Ipertensione (relativa) 

Strategie Chirurgiche
- Rapidità diagnostica, decisionale, operativa 
- Elevato grado di intesa tra chirurgo e anestesista 
- Delicatezza manuale
- Attuazione di tecniche chirurgiche e di emostasi ad alta specializzazione 
- Utilizzo di tecniche idonee anche se talora non elettive (rapida isterectomia al primo sospetto di complicanze DIC, interventi modulati) 

Trattamento Post-operatorio
- Prevedere eventuale necessità di posto in area intensivologica 
- Proseguire terapia medica 
- Recupero-reinfusione p.o. con appositi set 
- Eseguire monitoraggio ematico con criterio e senza esagerare (prelievi con mod.ped.) 
- Valutazione clinica costante della tolleranza del paz. ad anemia spinta (Hb ›5g/dl) 

Fase operatoria 
Anestesia
- Emodiluzione i/n volemica con colloidi e cristalloidi 
- Recupero e reinfusione del sangue perso nel campo operatorio con apposita attrezzatura (macchine per rec. Set disposable per rec.) 
- Accurata monitorizzazione
- Ipotensione controllata 
- Rapidità decisionale sulle tecniche variabili 

Controindicazioni al recupero-reinf.
- Tumore maligno o sospetto tale (filtri?) 
- Infezioni sistemiche
- Contaminazione settica del sangue recuperato 
- Presenza di fluido non adatto all'infusione nel sangue raccolto 

Valdarno e Sangue 
- Siamo evoluti e cresciuti nella cultura del buon uso del sangue negli anni. 
- Abbiamo fatto diversi interventi chir. alcuni con non pochi problemi 
- Abbiamo operato con prudenza costanza modestia 
- Abbiamo lavorato come équipe
- Non abbiamo avuto problemi insormontabili dunque abbiamo avuto fortuna a non essere incorsi nei rigori del contenzioso e della legge? 

Nel Consenso Informato 
Per i Testimoni di Geova la fase pre-operatoria è rigorosa e deve prevedere in particolare: 
- Un allargamento delle indicazioni alla terapia medica di preparazione con accettazione dei rischi connessi 
- La previsione eventuale di modifica del programma tecnico-chirurgico anticipato (es. emorragia post-partum spinta oltre certi limiti: isterectomia anche se l'attesa potrebbe scongiurarlo) 

Sangue ed Emergenza Estrema
C'è tanto o poco da dire? 
Noi pensiamo che ci sia ancora molto da dire e che il cammino sia appena cominciato