PRESIDIO ZONA CASENTINO - Sabato 4 marzo 2000 ore 8:30
'Biblioteca Comunale di Bibbiena' - Via Cappucci, 48 Bibbiena - AR -
"ESPERIENZE IN ASL8 E INTERNAZIONALI DI METODICHE MEDICHE, TECNICHE ANESTESIOLOGICHE IN CHIRURGIA E ORTOPEDIA ALTERNATIVE AL SANGUE INIZIATE SU PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA ED ESTESE A TUTTI I CITTADINI DEGENTI".
Dott. Massimo Mandò
Responsabile Anestesia / Rianimazione Casentino
Dati Istituto Superiore di Sanità
Che riguardano il mancato raggiungimento dell’autosufficienza nazionale di sangue, plasma e derivati.
Unità di sangue raccolte :
Plasma e derivati :
consumo medio di albumina umana
350 Kg/milione di abitanti/anno
ciò dimostra che il nostro paese per il 70% del suo fabbisogno di sangue plasma e derivati dipende dall’estero.
Testimone di Geova
Rischi in corso di trasfusione di sangue.
Casi x milione di sacche trasfuse
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Orticaria |
10000 – 20000 |
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Febbre |
5000 - 10000 |
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Contaminazione batterica (conc. Piastrinici) |
100 – 1000 |
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Errori di trasfusione |
83 |
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Epatite b |
16 |
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Epatite c |
10 |
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Reazioni emolitiche acute fatali (incompatibilità ABO) |
1,7 |
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Trasmissione virus HIV |
1,5 |
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Contaminazione batterica GRC |
1 |
Testimone di Geova
L’Anestesista e il Sangue
1. Considerare tutti i pazienti che sanguinano urgenti.
2. Non posticipare mai un intervento ad un paziente che sanguina.
3. Usare tecniche che limitano i prelievi del sangue.
4. Usare tecniche che limitino le perdite ematiche in chirurgia.
5. Adottare procedure che aumentino la produzione di GRC
6. Mantenere una normovolemia
7. Tendere alla massima disponibilità di O2
8. Considerare fisiologica il calo dell’Hb in II e III giornata del postoperatorio tendendo alla normovolemia
9. Predeposito corretto
10. Recupero di sangue intraoperatorio
I- Valutazione Preoperatoria
A) In una situazione d’emergenza la stima del volume intra-vascolare e delle perdite ematiche deve essere fatta rapidamente e talvolta superficialmente.
Le reali misure scientifiche della massa sanguigna richiedono tempo e sono spesso inesatte soprattutto nei pazienti debilitati.
B) La valutazione dell’Hb e dell’Ht è inadeguata soprattutto in un paziente con un sanguinamento acuto in atto dal momento che vi è perdita contemporanea di GR e plasma nelle stesse proporzioni.
C) Le migliori misure per fare diagnosi rimangono le osservazioni ripetute dei segni clinici dell’ipovolemia :
- Aumento della Frequenza Cardiaca
- Ipotensione
- Sudorazione
- Estremità fredde
- Ipotensione posturale < di 20 mmHg della P.A. sistolica dal passaggio dalla posizione supina a quella inclinata con il capo inclinato di 60° è probabile che il paziente abbia un significativo deficit di volume intra-vascolare.
Comunque è importante monitorizzare la F.C. perché se non si verifica > della F.C. in presenza di ipotensione è necessario sospettare un deficit della regolazione Autonoma quale si può verificare in conseguenza dell’assunzione di farmaci ipotensivi.
D) Le perdite di volume intra-vascolare dovrebbero essere rimpiazzate prima della chirurgia e dell’anestesia se possibile.
II- Terapia Infusionale Senza Perdite Ematiche
A) Intraoperatoria :
Obbiettivo- Rimpiazzare le perdite insensibili e quelle dovute allo spostamento dei liquidi dallo spazio intra-vascolare ad altri comparti corporei (vedi tab.1).
1) le perdite insensibili comprendono la perdita di acqua con il sudore, le feci, l’escrezione urinaria e dalle vie aeree. Solitamente queste assommano a 1,5-2,0ml/Kg/hr (individuo di 70 Kg da 105 a 140 ml/hr) e si è soliti rimpiazzare con soluzioni isotoniche elettrolitiche.
2) Il rimpiazzo dei liquidi che si spostano dallo spazio intra-vascolare ad altri comparti si sostituiscono con cristalloidi es. Ringer Lattato o Acetato oppure con soluzione fisiologica al 0,9%.
La quantità di cristalloide da reinfondere dovrebbe basarsi sull’analisi dei parametri vitali, comunque per una regola pratica vedi Tab.1.
B) Anche le perdite dovute a vomito, diarrea, ostruzione intestinale o trasudazione da ustioni o abrasioni devono essere rimpiazzate.
Tab.1 Guida Alla Terapia Intraoperatoria Con Cristalloidi.
Livello1.
Infondere una soluzione elettrolitica isotonica alla velocità di 2ml/Kg/hr per rimpiazzare le perdite insensibili.
Livello2.
In aggiunta al livello1 è necessario valutare l'importanza del trauma chirurgico e somministrare una soluzione elettrolitica appropriata: Trauma minore = aggiungere 3-4 ml/kg/hr
Trauma moderato = aggiungere 5-6 ml/kg/hr
Trauma severo = aggiungere 7-8 ml/kg/hr
Livello3
Rimpiazzare il volume ematico perso con un volume triplo di cristalloidi
Livello4
Monitorare i parametri vitali e la diuresi (è sufficiente 1ml/kg/hr).
III- Terapia Infusionale in Presenza di Emorragia.
A. Meccanismi Compensatori:
Vasocostrizione del sistema splancnico e dei vasi di capacitanza venosi.
1) La vasocostrizione può mascherare i segni di una perdita ematica acuta fino al 10% della massa sanguigna, un paziente non anestetizzato può perdere fino al 20% della sua massa ematica prima che si presentino i classici segni dell’emorragia e cioè riduzione della PVC ipotensione e tachicardia.
2) I farmaci anestetici attenuano questi meccanismi compensatori di risposta alla perdita ematica e possono coprire i segni classici dell’ipovolemia come ad esempio la tachicardia.
B) Quando è necessario il Rimpiazzo di Sangue ?
1) Una perdita ematica di 500 ml è in genere ben tollerata e può essere rimpiazzata con cristalloidi. Questi devono essere infusi in quantità pari a tre volte la perdita ematica non solo per ricostituire il volume intra-vascolare ma anche per sostituire i liquidi passati dallo spazio interstiziale a quello extravasale.
2) Quando la perdita ematica è del 20-30% non sempre sono necessarie emazie deplasmate o sangue intero.
La tollerabilità ad una riduzione acuta della capacità di trasporto di O2 del sangue è maggiore che non quella all'Ipovolemia.
Perciò le determinazioni seriate dell’Ht sono da valutare non come una guida per ristabilire l’adeguatezza del volume intra-vascolare ma per determinare se il rapporto tra infusione di cristalloidi è adeguato.
Ovviamente la valutazione del volume intra-vascolare deve essere compiuta attraverso l’analisi dei segni vitali.
3) Il ruolo delle soluzioni di colloidi nel trattamento dell’ipovolemia continua ad essere controverso; alcuni studi hanno dimostrato che i colloidi possono essere nocivi contribuendo ad aumentare l’incidenza di IRA (Lucos 1979) polmonare(Virgilio 1979)cardiaca (Dahan 1979) e cosi pure di coagulopatia (Johnson 1979).
Altri studi hanno mostrato la superiorità dei colloidi (Hauser 1982, Rackow 1983) mentre altri hanno mostrato non esserci differenza tra i due tipi di soluzioni di rimpiazzo (Moss 1982, Lewis 1983).
Fanno eccezione i pazienti anziani spesso con problemi cardiaci, anemici e afflitti da disturbi respiratori nei quali ancoroggi si cerca ricorrendo alle trasfusioni di mantenere a livelli accettabili la già scadente ossigenazione del sangue.
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Disponibilità di O2 |
Rischi trasfusionali |
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Equilibrio emodinamico |
Rispettare la volontà |
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Costi |
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Hb artificiale